Daten Mutter

Name, Vorname *

Geburtsname

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Geburtsdatum

Telefonnummer

Arbeitgeber

Beruf

Krankenkasse

ggf private Zusatzversicherung

Zusatzversicherung mit

1 Bett Zimmer2 Bett Zimmer1 Bett Zimmer + Chefarzt2 Bett Zimmer + Chefarzt

Wen möchten Sie als Angehörigen angeben?

Gynäkologe

Sonstiges

Wann ist der errechnete Termin?

Wie lautet Ihre Blutgruppe?

Bestehen Allergien (z.B. auf Medikamente oder Pflaster)?

Waren Sie schon einmal bei uns im Krankenhaus, wenn ja wann?

Bestehen besondere Erkrankungen (z. B. Diabetes, Gerinnungsstörung, Bandscheibenvorfall, etc.)?

Das wievielte Mal sind Sie schwanger?

Wie viele Kinder haben Sie geboren?

Multi resistente Erreger, kurz MRE, sind ein großes Problem im Krankenhaus vor allem für chronisch Kranke und abwehrgeschwächte Menschen. Zur Sicherheit u.a. dieser Gruppe möchten wir Ihnen vor Ihrem Aufenthalt bei uns ein paar Fragen stellen :

Sind Sie in den letzten 12 Monaten im Ausland im Krankenhaus behandelt worden?

ja

nein

Sind Sie in den letzten 12 Monaten in Deutschland länger als drei Tage im Krankenhaus behandelt worden?

ja

nein

Haben Sie regelmäßig direkten Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren (Rinder, Schweine, Geflügel)?

ja

nein

Arbeiten Sie im Gesundheitswesen mit Patientenkontakt (in den letzten 12 Monaten gearbeitet)?

ja

nein

Hatten Sie wissentlich Kontakt zu Trägern eines MRE?

ja

nein

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